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保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 健康保険被保険者証滅失 |  | - | |
| 健康保険任意継続保険料 還付請求書 | | - | |
| 健康保険任意継続被保険者 資格喪失申請書 | | - | |
| 健康保険被保険者証 再交付申請書 | | - | 健康保険証を紛失・毀損等で再交付が必要なとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | | - | 立て替え払いをしたときや、コルセットを装着したとき |
| 移送費支給申請書 | | - | 移送費が認められるとき |
| 傷病手当金（付加金）請求書 | | - | 病気やけがで仕事を休んだとき |
| 出産手当金（付加金）請求書 | | - | 出産のため仕事を休んだとき |
| 出産育児一時金（付加金）請求書 | | - | 直接支払制度を利用しなかったとき |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | | - | 直接支払制度を利用したとき |
| 高額療養費支給申請書 | | - | 高額療養費の支給を申請するとき |
| 健康保険 限度額適用認定申請書 | | - | 窓口でのお支払いが高額な負担となった場合 |
| 埋葬料（費）付加金請求書 | | - | 死亡したとき |
| 念書 | | - |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 宿泊助成金申請書 | | - |